17 kwietnia 2025
Rozmowa lekarza dr. n.med. Agnieszki Nowak z prawnikiem prof. dr hab. n. prawnych Teresa Dukiet- Nagórską
AN: Z jednej strony fundamentalnym dobrem objętym ochroną jest możliwość decydowania o samym sobie. Zgoda na leczenie stanowi wyraz prawa do samostanowienia o swoim zdrowiu i życiu. Bez właściwie wyrażonej zgody – poza wyjątkami przewidziany w ustawach – działania lekarza są bezprawne.
Z drugiej zaś strony na lekarza nałożony został obowiązek ochrony zdrowia i życia pacjenta. W sytuacji braku zgody na leczenie to lekarzowi przychodzi rozstrzygać konflikt pomiędzy dwoma zasadniczymi dobrami, z których każde objęte jest ochroną, czyli pomiędzy wolną wolą pacjenta a jego zdrowiem i życiem. Czy zatem wyższą wartość stanowić dla lekarza powinno zdrowie pacjenta czy jego wola? Voluntas aegroti suprema lex esto?
TDN: Jeżeli pacjent jest pełnoletni, nieubezwłasnowolniony i w kondycji mentalnej pozwalającej na świadome podejmowanie decyzji dotyczących swojego zdrowia i życia, to wyższe dobro stanowi wola chorego. Obowiązkiem lekarza jest ją uszanować, nawet jeżeli będzie to wymagało odstąpienia od czynności ratujących życie. Pacjent ma prawo do decydowania o swoim życiu osobistym i nikt go tego prawa pozbawić nie może, za wyjątkiem sytuacji przewidzianych w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego i ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. W tych dwóch ustawach znajdujemy postanowienia ograniczające naszą wolność decydowania o sobie – są to przepisy, które nakładają obowiązki na pacjenta, podyktowane dbałością o dobra innych niż pacjent osób (vide: przymusowa hospitalizacja, izolacja, izolacja w warunkach domowych).
AN: A co z upoważnieniami ustawowymi działania wbrew zgodzie pacjenta zakotwiczonymi poza przepisami prawa medycznego jak np. w kodeksie postępowania karnego czy kodeksie karnym wykonawczym?
TDN: W tym ostatnim istnieje nawet możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego bez zgody pacjenta. Zatem jeśli lekarz otrzyma decyzję np. sądu czy prokuratora, to nie jest uprawniony do weryfikowania jej zgodności z prawem, jest obowiązany ją wykonać. Trzeba jednakże podkreślić z całą mocą, że my rozmawiamy o przepisach związanych z ograniczeniem wolności pacjenta posadowionych w prawie medycznym, wedle których to lekarz musi decydować, czy spełnione są przesłanki uzasadniające ograniczenie wolności, podczas gdy w pozostałych aktach prawnych ciężar decyzji pozostaje po stronie organów procesowych.
AN A czy są sytuacje, w których lekarz może odmówić wykonania decyzji organu?
TDN: Oczywiście tak: jeśli powołuje się na przesłanki medyczne stanowiące przeciwwskazanie dla podjęcia określonej interwencji. Sytuacja taka może mieć miejsce zwłaszcza w razie stawiania przez pacjenta aktywnego oporu. Niekiedy nie da się w tych warunkach przedsięwziąć czynności służących realizacji decyzji organu procesowego. To do lekarza należy ocena, czy pacjent może być poddany danemu działaniu bez nadmiernego ryzyka czyli większego niż normalny jego poziom przy tego typu czynnościach.
AN: Rozmawiając o nałożonym na lekarza obowiązku poszanowania woli pacjenta, nie sposób pominąć przepisów stanowiących źródło tego obowiązku.
TDN: Powinnyśmy rozpocząć od wskazania aktów wyższej rangi jak Konsytuacja i Europejska konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, które chronią nasze prawo do decydowania o życiu osobistym. Ponadto wyraźne przepisy zawarte zostały w art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: u.p.p.), który stanowi o prawie do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych lub odmowy, po wcześniejszym uzyskaniu informacji o swoim stanie zdrowia. Źródeł obowiązku poszukiwać również należy w przepisach art. 32-35 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (dalej: u.z.l.).
AN: W przepisach brak jasno wyrażonych zasad dotyczących formy jakiej lekarz powinien dochować przy odbieraniu zgody/odmowy od pacjenta. Kiedy zatem powinniśmy dopełnić obowiązku zachowania formy pisemnej, a kiedy nie jest ona wymagana?
Co do zasady nie jest wymagana żadna forma zgody czyli ani pisemna ani ustna, bowiem na podstawie art. 32 ust 7 u.z.l. dopuszcza się zgodę konkludentną czyli zgodę wyrażoną poprzez jakąkolwiek czynność pacjenta świadczącą o wyrażeniu zgody bądź odmowy. Skoro zatem pacjent odsłania klatkę piersiową na propozycję osłuchania, to jest to wystarczająca postać demonstracji zgody na proponowaną diagnostykę. Tylko w określonych sytuacjach przepisy prawa medycznego wymagają formy pisemnej. Tak jest np. w art. 34 u.z.l. stanowiącym o obowiązku uzyskania od pacjenta zgody na zabieg operacyjny lub metodę leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku. Są to przepisy wyraźnie nakładające obowiązek zachowania formy pisemnej, ale jest to tzw. zwykła forma pisemna, toteż jej niedochowanie nie powoduje nieważności czynności.
AN: Czyli jeśli zgoda rzeczywiście została przez chorego wyrażona, to niedopełnienie obowiązku odebrania zgody na piśmie, w przypadkach tego wymagających, może ewentualnie w przyszłości, w sytuacji sporu z pacjentem, stanowić „jedynie” o trudnościach natury dowodowej?
TDN: Niedochowanie zwykłej formy pisemnej w procesie cywilnym oznacza dla lekarza konieczność pokonania pewnych ograniczeń dowodowych jak np. utrudnia możliwość powołania dowodu z zeznań świadka (art. 74 Kodeksu cywilnego). W procesie karnym takich ograniczeń nie ma. Stąd też praktyczna wskazówka jest taka, by w miarę możliwości korzystać z formy pisemnej, bo daje to wygodniejszą sytuację w procesie.
AN: Właśnie. O ile jeszcze przepisy choć w części stanowią o formie wyrażania zgody, to jest problem czy można je przenosić na odmowę. Jeżeli pacjent zatem nie wyraża zgody na proponowaną diagnostykę/leczenie, to czy powinniśmy zachować formę pisemną?
TDN: Wprawdzie w prawie medycznym postanowienia tyczące formy pojawiają się odnośnie wyrażania zgody, to trzeba je odnosić także do odmowy. Przyjmuje się zatem, że te same wymogi co do zgody tyczą również odmowy. Odmienne stanowisko byłoby sprzeczne z logiką.
AN: Zazwyczaj w dokumentacji dokonujemy wpisu o treści „pacjent nie wyraził zgody na proponowane leczenie” i uzyskujemy pod nim podpis chorego. Czy taki wpis nie jest jednak zbyt lakoniczny?
TDN: Oczywiście tak. A przede wszystkim nie może być lakonicznej informacji o tym co poprzedzało odmowę. Odmowa jest skuteczna jeżeli jest poprzedzona informacją. Są liczne orzeczenia sądowe, w których pacjentowi udało się wykazać, że to co podpisał miało miejsce pod presją sytuacji, a on w ogóle nie zastanawiał się nad tym co podpisuje. Jeżeli do tego dodamy również lakoniczny wpis w dokumentacji medycznej, to niestety może się zdarzyć, że tak wyrażony sprzeciw będzie możliwy do zakwestionowania.
AN Pomimo, że przepisy prawa nie regulują elementów składowych takiego wpisu w dokumentacji medycznej, to logika, względy dobrej praktyki i działania pro futuro powodują, że tej składowej dokumentacji medycznej powinniśmy poświęcić więcej atencji niż to zwyczajowo czynimy. Jaki wpis w dokumentacji radzilaby pani profesor w sytuacji, gdy pacjent nie wyraża zgody na proponowaną diagnostykę/leczenie?
TDN: To nie jest tak, że nie ma przepisów, które nakazywałyby pomieścić takie czy inne treści w dokumentacji medycznej. Wynika to bowiem z istoty dokumentacji medycznej, która ma zawierać odzwierciedlenie zaszłości, a informacja lub jej brak stanowią taką zaszłość. W dokumentacji powinno znaleźć się m.in. wskazanie treści jakie zostały podane pacjentowi o istocie proponowanego działania, jego celu i ryzykach z nim związanych, a także konsekwencjach jego niepodjęcia. Tak naprawdę są to treści wynikające z u.z.l. Skoro pacjent pomimo tej informacji stanowczo odmówił, poprosiłabym dla celów dowodowych o podpis pacjenta. Jeżeli lekarz ma do czynienia z pacjentem kłótliwym, agresywnym i prawdopodobnie roszczeniowym, to warto te formalności skonstruować w sposób możliwie bezpieczny. Jeżeli pacjent odmówi złożenia podpisu, lekarz przyjmuje ustne oświadczenie woli i sporządza adnotację w dokumentacji medycznej o odmowie złożenia podpisu. Warto tu dodatkowo zabiegać o świadka takiej sytuacji. Tę rolę może pełnić inny lekarz, pielęgniarka czy rejestratorka.
AN: Zatrzymajmy się na chwilę przy pacjencie pełnoletnim, który nie wyraża zgody na proponowaną diagnostykę lub leczenie. Tym razem jednak mamy podejrzenie, że odmowa ta może mieć związek z brakiem zdolności do właściwego rozeznania sytuacji np. ze względu na stan zdrowia psychicznego. Czy w tej sytuacji istnieje prawna możliwość przełamania sprzeciwu chorego?
TDN: To jest jedna z trudniejszych kwestii, bo to na barkach lekarza spoczywa ocena stanu mentalnego pacjenta co do możliwości podjęcia przez niego świadomej decyzji. Nie ma tu granicy wytyczonej przez prawo, która uwalniałby od wszelakich wątpliwości. Jedyną konstrukcją, po którą może sięgnąć lekarz stanowi pojęcie zaburzeń psychicznych z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi, w określonych ustawowo sytuacjach, można zastosować przymus bezpośredni. Osobiście współczuję lekarzowi, który postawiony zostaje w sytuacji konieczności ustalenia, czy ta odmowa spowodowana jest zaburzeniem psychicznym, czy też jest świadomą decyzją pacjenta. Bardzo trudna decyzja.
AN Po ustaleniu, że pacjent ma zaburzenie psychiczne i to ono jest przyczyną odmowy, otwierają się możliwości prawne przełamania sprzeciwu chorego poprzez zastosowanie środków przymusu bezpośredniego, ale tylko w sytuacji naglącej. A co w sytuacji, która taką nie jest np. pacjent w podeszłym wieku, dementywny przygotowywany do wszczepienia rozrusznika w trybie planowym, na które nie wyraża zgody?
TDN W tej sytuacji lekarz powinien zwrócić się do sądu opiekuńczego i to sędzia, zgodnie ze swoim obowiązkiem, powinien – najlepiej przyjechawszy do szpitala – ocenić czy pacjent jest zdolny do decydowania o sobie czy też nie. Jeżeli nie jest zdolny, to otwiera to drogę do np. przymusowego zastosowania leków znieczulających i w rezultacie przeprowadzenia zabiegu. Ta ocena psychicznej sprawności funkcjonowania pacjenta, w zakresie świadomego rozeznania stanu swojego zdrowia, jest jedną z bardziej skomplikowanych sytuacji. Również prawnik niejednokrotnie staje w obliczu konieczności oceny stanu mentalnego człowieka – np. notariusz, który ma sporządzić testament w formie aktu notarialnego jest zmuszony ocenić, czy stan psychiczny potencjalnego testatora pozwala na podjęcie czynności związanych ze sporządzeniem testamentu.
AN: A gdybym jako lekarz wadliwie oceniła stan świadomości pacjenta. Czy poniosłabym odpowiedzialność karną za działanie bez zgody?
TDN: Jest przepis kodeksu karnego, który nakazuje sądowi ocenić czy w tych okolicznościach, w których działał lekarz jego decyzja była usprawiedliwiona okolicznościami. To, że post factum okazuje się, że decyzja lekarza była podjęta na podstawie wadliwej oceny okoliczności faktycznych, nie oznacza, że w chwili jej podejmowania nie była ona zasadna. Podstawę oceny postępowania lekarza stanowi taki obraz stanu faktycznego, jaki był dostępny lekarzowi w chwili podejmowania decyzji. Jeśli, ze względów medycznych, lekarz nabiera przekonania, że pacjent wymaga natychmiastowej interwencji, a nie jest mentalnie sprawny dla wyrażenia świadomej odmowy, natomiast post factum okaże się, że było inaczej, to na podstawie przepisu dotyczącego błędu co do okoliczności wyłączającej bezprawność lub winę – nie może być lekarzowi przypisane przestępstwo (art. 29 Kodeksu karnego).
AN Pozostając nadal przy pacjencie pełnoletnim, wyobraźmy sobie taką sytuację, w której pacjent wyraził zgodę na zabieg operacyjny, podczas którego jednak ujawniły się okoliczności zmuszające lekarza do przekroczenia posiadanego zakresu zgody. Jak mamy zachować się w takim przypadku?
TDN W sytuacji naglącej, a do takiej można zaliczyć zabieg operacyjny, lekarz musi się kierować treścią art. 35 u.z.l., który – ujmując rzecz w największym skrócie – pozwala na przekroczenie granic wyrażonej przez pacjenta zgody dla uniknięcia niebezpieczeństwa dla jego życia bądź zdrowia.
AN Ponownie wracamy do pacjenta pełnoletniego, tym razem nieprzytomnego, przy którym ujawniamy oświadczenie woli pro futuro zakazujące stosowania określonych metod leczenia. Czy jako lekarze jesteśmy związani takim oświadczeniem woli?
TDN W różnych systemach prawnych ta kwestia jest uregulowana. U nas niestety nie. Przez długie lata tzw. oświadczenia pro futuro były traktowane jako niedopuszczalne z tej mianowicie przyczyny, że były wyrażane bez świadomości sytuacji, w której mają spowodować skutki prawne. Są już natomiast orzeczenia Sądu Najwyższego, w których nakazuje się honorowanie takiego oświadczenia, a nadto w obecnych pracach zespołów powołanych przez Ministra Sprawiedliwości toczą się ustalenia dotyczące dopuszczenia tak oświadczeń pro futuro jak i pełnomocnictw na wypadek utraty świadomości.
Najnowsze artykuły
Popularne
1
Słuchaj rozmów w formie podcastu
