Aktualności

Łapówka dla lekarza czy dowód wdzięczności pacjenta?

31 marca 2025

Rozmowa lekarza dr n. med. Agnieszki Nowak z prawnikiem prof. dr hab. n. prawnych Teresa Dukiet-Nagórską

AN: Korupcja może potencjalnie pojawić się w różnych obszarach, w tym już na etapie kwalifikowania świadczeń i leków do „koszyka świadczeń refundowanych”, w kontaktach świadczeniodawca – NFZ, ale także na styku pacjent –lekarz. Z raportu prof. Grzegorza Makowskiego „Korupcja w polskim systemie ochrony zdrowia” opublikowanego w 2024 r. wynika, że co dziesiąty respondent przyznał się do wręczenia łapówki lekarzom i pielęgniarkom w okresie czterech, pięciu lat. Łapówki wręczano zwykle za: bardziej rzetelną opiekę (50 proc. wskazań), skrócenie kolejki do świadczenia (41 proc. wskazań) i przeprowadzenie skomplikowanego zabiegu (35 proc. wskazań). Najczęściej wartość wręczanych korzyści wynosiła kilkaset złotych (44 proc. wskazań). Czy w przestępstwie sprzedajności osoby pełniącej funkcję publiczną (art. 228 Kodeksu karnego) mieści się wręczenie łapówki, o której mowa w sondażu?

Jak najbardziej. Korupcja bierna to innymi słowy sprzedajność, czyli przyjęcie przez osobę pełniącą funkcję publiczną korzyści majątkowej lub osobistej albo ich obietnicy. Zatem nawet samo przyjęcie obietnicy korzyści jest objęte odpowiedzialnością karną. Korzyść majątkowa zaspokaja potrzebę materialną i jest wyrażana w pieniądzu. Korzyść niemajątkowa dotyczy pozostałych sfer życia. Taki charakter ma np. przyrzecznie przyjęcia członka rodziny osoby wręczającej łapówkę na trudno dostępne szkolenie zawodowe. Dodatkowo wymaga podkreślenia, że dla odpowiedzialności karnej nie ma znaczenia na jakim etapie leczenia łapówka jest wręczana, w szczególności to, czy jest wręczana przed, czy po leczeniu. Kodeks karny nie uzależnia również istoty łapownictwa od tego, od kogo pochodzi inicjatywa przyjęcia korzyści bądź jej obietnicy.

AN: Czy możemy przybliżyć jeszcze samo pojęcie „osoby pełniącej funkcję publiczną”?

TDN: Pojęcie to nie ogranicza się wyłącznie do funkcjonariuszy publicznych, lecz obejmuje znacznie szerszy krąg osób, w tym zatrudnione w jednostkach organizacyjnych dysponujących środkami publicznymi, do których należą publiczne podmioty lecznicze (wyjąwszy osoby pełniące wyłącznie funkcje usługowe jak np. portierzy, salowe). Ponadto lekarz jest osobą pełniącą funkcję publiczną, nawet jeśli nie jest zatrudniony w takiej jednostce – o ile zajmuje się działalnością publiczną, z którą wiążą się uprawnienia i obowiązki określane w ustawie lub umowie międzynarodowej – tutaj zalicza się np. wystawianie recept. Także lekarz będący członkiem organu samorządowego pełni funkcję publiczną.

AN: Niektórzy pacjenci, chcąc ułatwić sobie dostęp do świadczeń w ramach systemu publicznego, umawiają się na wizytę w prywatnym gabinecie lekarza decydującego np. o terminach przyjęć do szpitala. Trzeba byłoby zatem postawić pytanie czy taki rodzaj zachowania jest łapownictwem, a jeżeli tak, to czy dla pociągnięcia lekarza do odpowiedzialności ma znaczenie, że wręczenie korzyści miało miejsce w tzw. prywatnej praktyce, a nie w publicznym podmiocie leczniczym?

TDN: W ramach tzw. prywatnej praktyki, działa zasada swobody umów i czy wysokość honorarium jakie pobiera lekarz mieści się w granicach tejże zasady. Trzeba wszakże poczynić tu pewne zastrzeżenie tyczące przyjmowania honorarium istotnie wyższego niż w przypadku pozostałych pacjentów korzystających z podobnej usługi, gdyż wówczas może mieć miejsce zakamuflowana łapówka. Okolicznością potwierdzającą to będzie np. następcze przyjęcie na hospitalizację poza kolejnością.

AN: Niestety zdarzają się również ryzykowne praktyki, do których należy niekiedy działalność przyszpitalnych fundacji, które w zamian za darowizny ułatwiają dostęp do świadczeń zdrowotnych w publicznych podmiotach leczniczych. O opisanym mechanizmie opinia publiczna dowiedziała się, gdy na początku stycznia 2024 r. prokuratura w Szczecinie oskarżyła trzydzieści osób o uczestniczenie w procederze korupcyjnym, który miał polegać na żądaniu od tzw. pacjentów bariatrycznych 10 tys. złotych w zamian za to, że byli oni przyjmowani do szpitala i mieli wykonywany zabieg refundowany przez NFZ poza kolejnością. Według prokuratury pieniądze trafiały na rachunek Fundacji Pomocy Transplantologii w Szczecinie i za jej pośrednictwem były przekazywane po części na rzecz lekarzy zatrudnionych w szpitalu. Czy opisany proceder – wpłata na rzecz podmiotu zewnętrznego, która toruje szybszy tryb przyjęcia – można postrzegać jako łapówkę?

TDN: Tak, jednakże wymaga to wykazania więzi przyczynowo-skutkowej pomiędzy wpłatą na rzecz fundacji, a przyjęciem do szpitala poza kolejnością. Nie ulega wątpliwości, że dostępność do wszelkich działań medycznych warunkowana jest wyłącznie względami medycznymi czyli kolejność dostępu do badań diagnostycznych czy świadczeń terapeutycznych jest uzależniona od stanu zdrowia pacjenta. Zatem jeśli potrafimy wykazać, że pacjent, który wpłacał na rzecz fundacji uzyskał korzystniejsze dla siebie rozwiązanie, to może to stanowić podstawę do odpowiedzialności za łapownictwo.

AN: Pozostając jeszcze na styku pacjent – świadczeniodawca, to z danych GUS wynika, że teleporady stały się popularnym sposobem kontaktu z lekarzem. W podstawowej opiece zdrowotnej w 2021 r. w tej formie zrealizowano ponad 28% porad lekarskich. Niestety na rynku pojawiły się podmioty oferujące np. „L4 online – e-zwolnienie lekarskie w 5 minut”. Jeżeli konsultacja lekarska w takich sytuacjach miałaby charakter fikcyjny, to czy płatność można traktować jak przekazanie łapówki za wystawienie dokumentu przez osobę pełniącą funkcję publiczną?

TDN: Przed epidemią Covidu pojęcie teleporady nie funkcjonowało w systemie prawa medycznego, zatem lekarz musiał wejść w bezpośrednią relację z pacjentem, żeby podjąć jakiekolwiek działania czy to związane z postawieniem diagnozy, czy wystawieniem zaświadczenia o niezdolności do pracy. Pojawiła się jednak teleporada stanowiąca legalny sposób komunikacji z pacjentem, będąca w owej sytuacji istotnym narzędziem wspomagania systemu ochrony zdrowia. Pozostała w systemie, choć paląca potrzeba jej wprowadzenia zniknęła. Teleporada ze swej istoty wymaga przeprowadzenia wywiadu z pacjentem, bez niego nie jest możliwe postawienie diagnozy i zaproponowanie ewentualnych dalszych działań, np. farmakoterapii. Bez wywiadu nie ma porady, będzie to jedynie kontakt telefoniczny, nie związany jednak z istotą działania medycznego. Zatem lekarz, który na telefon – bez uprzedniej orientacji w stanie zdrowia pacjenta i bez rzetelnie przeprowadzonego wywiadu – wystawi L4, przyjmując za to zapłatę, staje się sprawcą przestępstwa łapownictwa. Nadmienić jednak należy, że jeżeli lekarz spełni wymienione warunki, to prawo w takiej sytuacji dopuszcza wystawienie druku L4, ale w ramach kontynuacji leczenia.

AN: Należałoby w tym momencie postawić jeszcze jedno pytanie mianowicie, czy opisywane zachowanie lekarza niezależnie od łapownictwa nie stanowi także przestępstwa polegającego na wystawieniu dokumentu poświadczającego nieprawdę?

TDN: Jeżeli stan zdrowia pacjenta nie stanowi przeciwskazania do wykonywania pracy, to jest to przestępstwo fałszu intelektualnego a lekarz poświadczający nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne, może – jako osoba uprawniona do wystawienia dokumentu – ponosić odpowiedzialność karną za przestępstwo z art. 271 K.k. Oczywiście nie można wykluczyć odpowiedzialności za równoczesną realizację istoty obydwu przestępstw czyli łapownictwa biernego i fałszu intelektualnego.

AN: Powyżej przybliżony został problem łapownictwa biernego. Nie sposób jednak nie pokazać drugiej strony tego medalu jaką jest łapownictwo czynne. Czy zatem osoba udzielająca korzyści lub jej obietnicy odpowiada karnie?

TDN: W Polskim systemie prawa odpowiadają obie strony. Przestępstwa z art. 228 i 229 K.k. stanowią bowiem swoje lustrzane odbicie. Obydwie strony tej „transakcji” stają się sprawcami przestępstwa, przy czym udzielający korzyści, który ma na celu wyłudzenie wystawienia druku L4 lub nienależnej recepty, staje się sprawcą przestępstwa z art. 229 § 3 k.k., obwarowanego sankcją karną od roku do 10 lat pozbawienia wolności. Trzeba również zwrócić uwagę na §6 przywołanego artykułu, który sprawcy łapownictwa czynnego (czyli temu, który udziela łapówki) gwarantuje niepodleganie karze jeżeli zawiadomi o przyjęciu korzyści lub obietnicy organ powołany do ścigania przestępstw i ujawni wszystkie istotne tego okoliczności, zanim organ ten o nich się dowiedział. Zawiadomienie o przestępstwie można złożyć w dowolnej jednostce Policji, Prokuratury bądź do Centralnego Biura Antykorupcyjnego.

AN: Łapownictwo jest nielegalne i podlega karze, ale są sytuacje, w których chcielibyśmy po prostu podziękować personelowi medycznemu za opiekę. Analiza przepisów prowadzi natomiast do wniosku, że prawo nie dopuszcza możliwości wyrażenia przez pacjenta wdzięczności za opiekę, podczas gdy w polskim społeczeństwie można wręcz mówić o obyczaju wyrażania po zakończeniu leczenia różnych form podziękowania – w tej mierze występują różnice pomiędzy poszczególnymi regionami kraju. Znajduje to wyraz np. we wręczaniu kwiatów czy drobnych prezentów.

TDN: Uważam, że prawem pacjenta jest dać wyraz wdzięczności. Trzeba podchodzić do przepisów dotyczących łapownictwa z poszanowaniem tego prawa. Ponadto wyrażanie wdzięczności dotyczy nie tylko relacji pacjenta z lekarzem. Ma to także miejsce gdy np. na zakończenie roku szkolnego dzieci wręczają ulubionemu nauczycielowi prezent, który ma sprawić mu przyjemność. Oczywiście ostrej granicy pomiędzy dowodami wdzięczności, a korupcją wytyczyć się ustawowo nie da. Myślę, że trzeba się odwołać do specyfiki danego środowiska społecznego, a także sposobu w jaki ten konkretny człowiek może wyrazić swoją wdzięczność. Otóż wyobrażam sobie, że jeżeli ktoś np. jest artystą, to będzie chciał się podzielić wytworem swojej pracy, bo jest wtedy relewantność pomiędzy tym co świadczył lekarz i tym co on stworzył. Ja bym się kwestią wartości tych dzieł nie kierowała, istotne jest raczej to, żeby był to wytwór własnej pracy.

AN: W 2009 r. w Sądzie Apelacyjnym zapadł wyrok, w którym lekarz podnosił, że nie wiedział, iż przyjęcie korzyści majątkowej jest przestępstwem, wobec panującego w kraju zwyczaju okazywania lekarzowi różnych dowodów wdzięczności w postaci symbolicznej, jak również w postaci pieniędzy. Zachowania polegające na wyrażaniu wdzięczności funkcjonują na zasadzie zwyczaju, a więc utartej praktyki postępowania, akceptowanej przez większość społeczeństwa. Może jednak prawo pacjenta do wyrażenia zwyczajowej wdzięczności powinno być stanowione, a nie pozostawiane ocenie obywatela i sądu?

TDN: W mojej ocenie poprzez regulacje ustawowe granicy pomiędzy łapownictwem a wyrażaniem wdzięczności nie da się precyzyjnie wytyczyć. Wyrażanie wdzięczności stanowi okoliczność pozaustawową, pozbawiającą czynność cechy bezprawności w związku z brakiem jej szkodliwości. Myślę, że posiłkowanie się tą konstrukcją stanowi dobre rozwiązanie, choć niektórzy przedstawiciele doktryny są odmiennego zdania. W moim przekonaniu nader często zachodzi potrzeba posiłkowania się instytucją o takim charakterze ze względu na zmiany jakie mają miejsce w realiach życia społecznego i gospodarczego.

AN: W jaki sposób zatem przeciwdziałać problemowi korupcji w środowisku lekarskim?

TDN: Być może miękkie formy, takie jak kodeksy etyczne i działania edukacyjne, mogłyby przynieść poprawę. Dla przykładu na stronie www.antykorupcja.gov.pl widnieją rekomendacje dotyczące polityki prezentowej i rejestru korzyści, którymi można się posiłkować przy opracowaniu własnych wytycznych. Przyjmuje się w nich m.in., że każda polityka prezentowa powinna ustanawiać bezwzględny zakaz przyjmowania pieniędzy w jakiejkolwiek formie. Wskazują one również, że kluczowym i obligatoryjnym elementem skutecznej polityki prezentowej powinno być utworzenie i prowadzenie rejestru korzyści.

AN: Dziękuję Pani Profesor za rozmowę.