(Nie)zgoda na leczenie cz. II

17 kwietnia 2025

Rozmowa lekarza dr n. med. Agnieszki Nowak z prawnikiem prof. dr hab. n. prawnych Teresą Dukiet -Nagórską

AN: W ostatniej rozmowie(Pro Medico nr.311) temat poświęcony zgodzie/braku zgody pacjenta na leczenie rozpoczęłyśmy od analizy form jej wyrażania, w tym sytuacji, w których prawo nakłada na nas obowiązek zachowania zwykłej formy pisemnej. Odświeżając zatem omówione już treści przeanalizujmy hipotetyczną sytuację 40-letniej pacjentki zgłaszającej bóle w klatce piersiowej, która odmówiła zespołowi ratownictwa medycznego (dalej: ZRM) przewiezienia do szpitala, ponieważ miała małe dziecko i karmiła piersią. Zapis badania EKG zaginął. ZRM utrzymuje, że był on prawidłowy. Kobieta zmarła w ciągu 24 godzin z powodu piorunującego zapalenia mięśnia sercowego, w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. W dokumentacji ZRM znajduje się tylko krótka adnotacja lekarza: „odmawia przewiezienia do szpitala (matka karmiąca piersią), w razie pogorszenia stanu zdrowia będzie dzwoniła po ZRM”, bez podpisu pacjentki. Czy zatem brak podpisu pacjentki czyni taki sprzeciw nieważnym?

TDN: Sprzeciw pacjentki nie musiał przybierać formy pisemnej. Brak podpisu w dokumentacji nie czyni sprzeciwu nieważnym. Ale nawet gdyby był taki wymóg, a pacjentka faktycznie by się sprzeciwiła, to w procesie stanowi to jedynie problem natury dowodowej.

AN: Art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: u.p.p.) stanowi o prawie do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych lub odmowy, po wcześniejszym uzyskaniu informacji o swoim stanie zdrowia. W omawianym przypadku w dokumentacji medycznej nie odnotowano danych co do zakresu udzielonej pacjentce informacji. Czy zatem w sytuacji spornej sąd będzie widział odmowę hospitalizacji jako skutecznie wyrażoną?

TDN: Skąpość adnotacji może implikować problemy natury dowodowej. Istotą dokumentacji medycznej jest bowiem odzwierciedlenie wszelkich zaszłości, a więc zarówno tego co powiedział lekarz o powodach konieczności hospitalizacji, jak i tego, co na to odpowiedziała pacjentka. Niestety najczęściej dokumentacja medyczna nie zawiera tego, co jest naprawdę istotnie, bo lekarze traktują dokumentację medyczną jako ciężar, nie dostrzegając związanych z nią pozytywów. Tymczasem jest ona źródłem bezpieczeństwa zarówno dla nich, jak i dla pacjenta. To nie jest zbędna „papierologia”. Dokumentacja medyczna stanowi podstawowe źródło wiedzy, pozwalające na odtworzenie przebiegu zdarzenia, choć często nie uda się w niej oddać całej złożoności stanu faktycznego. Dokumentacja medyczna – przy całej jej ułomności – powinna zatem być tak prowadzona aby mogła stanowić podstawowe źródło wiedzy dla organów procesowych czy też dla biegłego.

AN: Powróćmy do przywołanego kazusu i postawmy pytanie o to, jak – w ewentualnym procesie – sąd oceni enigmatyczny charakter wpisu w dokumentacji medycznej?

TDN: Jeżeli pacjentka nie została poinformowana -a brak odpowiedniego wpisu w dokumentacji może za tym przemawiać – to mogą z tego wyniknąć określone konsekwencje, łącznie z zakwestionowaniem skuteczności odmowy z powodu ubóstwa informacji. W przedstawionych okolicznościach można zasadnie twierdzić, że gdyby pacjentka była zorientowana jak poważne mogą być skutki jej rezygnacji z hospitalizacji, wyraziłaby na nią zgodę.

AN: Wydaje się, że art. 31 ust 1 u.z.l. w brzmieniu „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu” w pełny sposób ujmuje zakres spoczywającego na lekarzu obowiązku informacyjnego.

TDN: W mojej ocenie ujęcie ustawowe jest właściwe, choć oczywiście można dyskutować czy wszystkie ważne elementy informacji zostały w nim zawarte i jak należy je rozumieć. Problem polega jednak na tym, że praktyka de facto niweczy cel, który przyświeca temu przepisowi. Przepis, co do zasady związany jest z upodmiotowieniem pacjenta i umożliwieniem mu racjonalnego decydowania o swoich sprawach. Jeśli informacja ma być skuteczna, to kluczowe znaczenie ma sposób jej podania. Ustawa mówi, że ma to być forma przystępna. Lekarz, tak jak np. prawnik czy informatyk, ma nawyk, używania narzędzia językowego właściwego jego dziedzinie. Pozbyć się tego jest bardzo trudno. A jest to niezbędne dla uznania tego, czy informacja była udzielona w sposób przystępny.

Co do zasady nie ma wymogu dochowania określonej formy przy informowaniu pacjenta, jak zatem w przypadku sporu udowodnić, że informacja udzielona została w sposób przystępny?

TDN: Stosunkowo dobrym i bezpiecznym rozwiązaniem jest pomieszczenie w dokumentacji medycznej tego co i jak powiedział lekarz, a jeśli pacjent to potwierdzi swoim podpisem to jest to już, w ewentualnym procesie, dość istotny argument. Unikać należy natomiast używania formułek z rodzaju: „oświadczam, że zostałem poinformowany we właściwy sposób, miałem możliwość zadania wszelkich pytań i uzyskałem wyczerpujące odpowiedzi”, bo tak naprawdę nie wiadomo co się za tym kryje. Dokumentacja powinna oddać co powiedział lekarz, o co zapytał pacjent i jakie uzyskał odpowiedzi. Tego w dokumentacji medycznej najczęściej nie znajdujemy, a leży to w dobrze pojętym interesie lekarza. Są judykaty sądów, w których informacja zawierająca jedynie ogólne formułki – pomimo opatrzenia podpisem pacjenta – została podważona.

Trzeba wszakże zaznaczyć, że prawo medyczne zna przepisy, w których wprowadza się wymóg pisemności informacji udzielanej pacjentowi (vide ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek tkanek i narządów).

AN: Art. 14 ustawy o działalności leczniczej nakazuje podawać do informacji publicznej jakiego rodzaju świadczenia i w oparciu o jaki sprzęt są wykonywane w danym podmiocie leczniczym. Jest tam także wzmianka o informowaniu o poziomie bezpieczeństwa tych świadczeń – ale tylko na wniosek pacjenta. Pacjent najczęściej nie wie o przysługującym mu uprawnieniu. Wyłania się obszar dezinformacji faktycznej wynikającej z faktu, że ani pacjent nie wie, że może wystąpić z takim wnioskiem, a z drugiej strony lekarz nie odczuwa potrzeby, by w ramach udzielanej informacji o tym powiedzieć.

TDN: Jeśli chodzi o zakres świadczeń zdrowotnych i poziom ich bezpieczeństwa, to są to informacje odnoszące się do danego podmiotu leczniczego i nie są one wystarczające dla pacjenta. Jeśli informacja ma stanowić podstawę dla racjonalnej decyzji pozytywnej albo odmownej, to powinna odnosić się do wszelkich realiów danego podmiotu leczniczego, ale też osoby interweniującej. Istotnym wyznacznikiem decyzji pacjenta jest poziom kwalifikacji kadry. Mnie, jako pacjenta, interesuje osoba interweniującego lekarza i poziom jego kompetencji. Zaufanie pacjenta do lekarza jest podstawową determinantą tej relacji. Brak przepisu, który wprost nakazywałby wskazanie osoby lekarza podejmującego działanie wobec konkretnego pacjenta. Jeśli lekarz ma udzielić informacji, która ma stanowić podstawę decyzji pacjenta, to czyż może ona pominąć osobę interweniującego lekarza. Lekarz, niestety, zazwyczaj nie rozmawia z pacjentem, ogranicza się do przedłożenia mu pisemnej, schematycznej informacji (nader często nie czyni tego osobiście) i odebrania jego podpisu w dokumentacji medycznej. Pozytywnie wyróżniają się anestezjolodzy, którzy rzeczywiście przed znieczuleniem, przeprowadzają bezpośrednią rozmowę z pacjentem, wskazując kto będzie znieczulał.

AN Jakie zatem przesłanki muszą być spełnione dla uznania zgody/odmowy pacjenta na świadczenie zdrowotne za skuteczne?

TDN: Prawnik na tak postawione pytanie nie jest w stanie sam odpowiedzieć. Lekarz także nie jest w stanie zrobić tego samodzielnie. Tu jest potrzebna bezwzględnie współpraca, bo prawnik musi zrozumieć jądro działania medycznego, a lekarz musi zrozumieć jak istotne dla jego bezpieczeństwa jest właściwe ujęcie informacji dla pacjenta. Lekarz wykonujący zawód w ramach określonego profilu działalności powinien usiąść z prawnikiem i przemyśleć charakter podejmowanej aktywności i wszystkie związane z tym istotne wyznaczniki bezpieczeństwa, tak pacjenta jak i siebie samego.

AN Podmiot leczniczy, wychodząc naprzeciw pacjentowi, umieszcza na stronach internetowych informacje, następnie pacjent otrzymuje, w postaci ulotki, informację o istocie danej interwencji medycznej, przygotowane we współpracy lekarza z prawnikiem, a w trzecim etapie ma miejsce rozmowa lekarzem. Czy takie rozwiązanie można uznać za spełniające przesłanki świadomie podjętej przez pacjenta decyzji?

TDN: Myślę, że tak. Praktyka zapewne pokaże pola dla udoskonaleń, ale już upowszechnienie przedstawionego mechanizmu relacji pacjent-lekarz, stanowić będzie istotny krok naprzód.

AN Chciałabym jeszcze poruszyć problem pacjenta małoletniego, w zastępstwie którego działają jego przedstawiciele ustawowi (rodzice), którzy pomimo ich pełnego poinformowania, nie wyrażają zgody w sytuacji naglącej na zaproponowane leczenie. Czy lekarz może przełamać taki sprzeciw i jak ma to zrobić?

TDN: Niestety nie ma w polskim porządku prawnym jednoznacznego przepisu dozwalającego lekarzowi na pokonanie takiego sprzeciwu przedstawiciela ustawowego. W mojej opinii – a potrafię taki wywód prawny przeprowadzić – taki obowiązek (a nie uprawnienie – wbrew literalnemu brzmieniu przepisu) spoczywa na lekarzu. W sytuacji, o której mówimy staje jednakże problem egzekutywy – np. rodzice zabierają dziecko i wychodzą, podczas gdy lekarz przekonany jest, że to zagraża życiu małoletniego, jak np. przy odmowie żywienia pozajelitowego. To są niedostatki prawa medycznego. Lekarz w praktyce nie ma tutaj żadnego imperium do działania. Nie oznacza to jednak, że jest bezradny. Po pierwsze, może powiadomić prokuratora albo policję o działaniach rodziców stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia, czy zdrowia dziecka, a ponadto może wystąpić do sądu opiekuńczego z informacją, że przedstawiciele ustawowi działają wbrew dobru dziecka.

AN: Omówmy jeszcze sposób postępowania lekarza w sytuacji sprzeciwu dwóch podmiotów: 16-latka i jego przedstawiciela ustawnego.

TDN: Podwójny sprzeciw powinien skontrolować sąd opiekuńczy. Jeżeli nie ma czasu na zasięganie opinii sądu opiekuńczego, to lekarz działa samodzielnie przełamując sprzeciw i 16-latka i jego przedstawiciela ustawowego. Właśnie dlatego 16-latek jest „jedynie” współdecydentem, że jeszcze nie jest w pełni dojrzały do podejmowania decyzji o sobie i z łatwością może być zmanipulowany.

AN: Zdarzają się też sytuacje, w których lekarz musi działać samodzielnie w zastępstwie przedstawiciela ustawowego, gdyż nie może nawiązać z nim kontaktu. Jak ma się wtedy zachować?

TDN: Musi postępować zgodnie z tym co nakazuje mu wiedza medyczna i art. 30 u.z.l. Jeśli, w razie zwłoki z uzyskiwaniem zgody uprawnionych podmiotów, życie lub zdrowie pacjenta byłoby narażone na poważne niebezpieczeństwo musi wziąć na swoje barki ciężar decyzji.