Aktualności

Czy zaniechanie terapii daremnej to eutanazja?

Prof. dr hab. n.med. Jarosław Markowski wiceprezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Katowicach, przewodniczący Komisji ds. Etyki Lekarskiej ŚIL

04 lutego 2025

Aktualizacja Kodeksu Etyki Lekarskiej uchwalona na XVI Nadzwyczajnym Zjeździe Lekarzy w maju 2024r. od samego początku spowodowała żywą dyskusję w środowisku lekarskim, prawniczym jak i w mediach. Wiele znowelizowanych artykułów budzi wątpliwości i dyskusje.

Nowelizacja Kodeksu miała przede wszystkim – zdaniem jego autorów – na celu dostosowanie jego zapisów do współczesnych realiów pracy lekarzy. Stąd też znalazły się w nim między innymi zapisy zakazujące lekarzom korzystania z metod leczenia niezweryfikowanych naukowo, konieczność dokumentowania postępowania leczniczego zapobiegawczego z należytą starannością, prawa do konstruktywnego krytykowania innych lekarzy, prawo do posługiwania się informacją o oferowanych usługach oraz regulacje zasad korzystania z nowych technologii i sztucznej inteligencji (artykuł zaproponowany i opracowany przez Komisję ds. Etyki Lekarskiej Śląskiej Izby Lekarskiej).

Analizując doniesienia medialne poświęcone nowemu KEL można zauważyć, że najczęściej dyskutowanym i wzbudzającym najwięcej emocji nowym artykułem KEL jest artykuł 33 dotyczący zasad udzielania pomocy chorym w stanach terminalnych oraz terapii daremnej. Przytoczmy najpierw ten artykuł w pełnym brzmieniu. Postanowienia art. 33 Kodeksu odnośnie do zasad udzielania pomocy chorym w stanach terminalnych stanowią, że:

Lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia resuscytacji u pacjentów znajdujących się w stanie terminalnym.
Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji należy do lekarza lub zespołu lekarzy i jest związana z negatywną oceną szans leczniczych.

Lekarzowi nie wolno stosować terapii daremnej. Decyzja o uznaniu terapii jako daremnej należy do zespołu leczącego i powinna w miarę możliwości uwzględniać wolę pacjenta.

Ten artykuł jest jedną z najradykalniejszych zmian w nowym KEL. Zastąpił on dawny artykuł 32. Mówi o podjęciu zasadniczych dla życia chorego decyzji o rozpoczęciu lub zaniechaniu resuscytacji oraz o zakazie kontynuowania terapii daremnej u pacjentów w stanie terminalnym. Do tej pory (do grudnia 2024r.) Kodeks Etyki Lekarskiej dawał lekarzom możliwość niepodejmowania i nieprowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii w stanach terminalnych, a w nowej wersji wprowadzono wyraźny zakaz stosowania terapii uznanej za daremną. Nowy zapis wyraźnie pozostawia decyzję o ewentualnym kontynuowaniu leczenia „zespołowi leczącemu” pacjenta, a nie jego rodzinie (a więc zasada: decyduje lekarz a nie rodzina). Zgodnie z nowym brzmieniem, jeżeli np. rodzina pacjenta będzie prosiła o dalsze leczenie, ale „zespół leczący” uzna to za bezcelowe, to rodzina nie będzie mogła liczyć na kontynowanie terapii. Jak widać z powyższych zapisów nowy Kodeks stawia sprawę jasno: gdy nie ma szans na wyleczenie, lekarze mają nie kontynuować terapii. Wynika to z przekonania, że dalsze stosowanie procedur medycznych u nieuleczalnie chorego przedłuża tylko jego umieranie, zwiększa cierpienie a tym samym naraża jego godność osobistą. Zdaniem lekarzy ten zapis to walka o godność pacjenta. Rodzina w obawie przed moralną odpowiedzialnością za decyzję o zaniechaniu leczenia, może próbować dążyć do jego intensyfikacji wbrew temu, co nakazuje wiedza medyczna, znana wola pacjenta i nakaz poszanowania godności pacjenta w stanie terminalnym. Artykuł ten z jednej strony daje lekarzowi rękojmię do zakończenia terapii, bo wprost zakazuje mu jej prowadzenia, a z drugiej strony podkreśla podmiotowość i godność pacjenta.

Ale ten nowy artykuł KEL ma już swoich przeciwników. Krytycy nowelizacji KEL twierdzą, że w tym zapisie pojawia się pierwsze niebezpieczeństwo legalizacji eutanazji w Polsce. Prawnicy Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki Ordo Iuris mówią wręcz o „niebezpiecznym otwarciu furtki dla rozwiązań eutanazyjnych w przyszłości”. Pojawiają się również głosy, że wytyczne dotyczące postępowania wobec braku skuteczności leczenia budzą poważne wątpliwości etyczne i zmierzają w kierunku osłabienia ochrony życia pacjentów.

Uważają oni zapis, który jednoznacznie zakazuje terapii daremnej za niebezpieczny, ponieważ nieprzestrzeganie go może się wiązać z odpowiedzialnością dyscyplinarną lekarzy. Ich zdaniem przepis dopuszcza sytuacje, że pacjent prosi o kontynuowanie terapii, ale lekarze uznają, że jest ona daremna i od niej odstępują. Albo też nie znając woli pacjenta, (bo jest nieprzytomny) rezygnują z dalszego leczenia. Również mogą zmierzać do redukcji kosztów leczenia.

Jeżeli pacjent jest przytomny i może wyrazić swoją wolę to sytuacja jest prosta: wola pacjenta wyrażona w jakiekolwiek formie umożliwiającej zapoznanie się z nią przez lekarza powinna być uwzględniana – zarówno w kierunku uznania terapii za daremną w określonych okolicznościach, jak i za wykluczenia danej sytuacji jako uprawniającej do zaniechania terapii. Mówi o tym jasno ust. 3 artykułu 33. Jeśli lekarz opiekujący się chorym wcześniej nie rozmawiał z nim o jego priorytetach, to w sytuacji braku kontaktu logicznego z pacjentem źródłem takich informacji są zwykle jego bliscy. Stąd bardzo istotne jest odpowiednio przeprowadzone spotkanie zespołu terapeutycznego z rodziną chorego lub innymi osobami uznanymi przez niego za bliskie, z wyjątkiem sytuacji, gdy chory wcześniej wyraźnie taką opcję wykluczył. Istotne jest uwzględnianie w procesie decyzyjnym aktualnych rekomendacji odpowiednich towarzystw medycznych a w sytuacjach szczególnie trudnych wskazane jest skorzystanie z klinicznej konsultacji etycznej.

Problemy etyczne pojawiają się w sytuacji gdy pacjent jest nieprzytomny i nie może już w wyrazić swojej woli. Wówczas decydująca jest rozmowa lekarza z rodziną. Pamiętajmy o istotnym aspekcie przedłużenia życia w celu stworzenia choremu możliwości uporządkowania swoich prywatnych spraw (majątkowych, finansowych, spadkowych).

Jest jeszcze jeden istotny aspekt tej sprawy: czy lekarz, który powołując się na art. 33 i zgodnie z jego treścią odmówi leczenia, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej ? Przecież przepisy kodeksu karnego dotyczące nieumyślnego spowodowania śmierci czy nieudzielenia pomocy na razie nie uległy zmianie. Wyjaśnijmy w tym momencie, że zaprzestanie terapii daremnej nie oznacza zaprzestania leczenia. Lekarze nadal dbają o komfort i godność pacjenta (leczenie żywieniowe) oraz stosują leczenie przeciwbólowe. Tak więc nie ma to nic wspólnego z eutanazją.

Komisja ds. Etyki Naczelnej Rady Lekarskiej opracowała komentarz do artykułu 33, który wyjaśnia, że dyskusja nad terapią daremną jest też dyskusją dotyczącą przyszłości i takimi zagadnieniami, jak klauzula pro futuro, która polega na tym, że pacjent u schyłku życia mógłby zdecydować, jakiej terapii by sobie życzył, kiedy już nie będzie w stanie sam o sobie decydować.

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu resuscytacji lekarz powinno być zawsze oparte na analizie stanu klinicznego pacjenta oraz możliwości terapeutycznych, z poszanowaniem priorytetów pacjenta. Jest szczególnie ważne u schyłku życia, kiedy możliwości leczenia przyczynowego się wyczerpują, choroba postępuje, a śmierć staje się nieunikniona i coraz bliższa. Kontynuacja takich działań może być źródłem cierpienia dla pacjenta lub jego bliskich. Powtórzmy raz jeszcze: zaprzestanie terapii daremnej to nie oznacza zaprzestania leczenia pacjenta – nadal lekarze dbają o jego komfort i godność (leczenie przeciwbólowe, żywienie). Należy też rozróżnić pojęcie daremności od uporczywości. Terapia daremna to działania medyczne, których podjęcie było uzasadnione w chwili ich podjęcia oceną stanu pacjenta i z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej ich wdrożenie było uzasadnione, a które w toku opieki nad pacjentem okazały się nieskuteczne i nie przynoszą choremu korzyści a więc nie uzyskamy celu naszego działania. Kontynuacja takich działań może być źródłem cierpienia dla pacjenta lub jego bliskich. Natomiast terapia uporczywa to stosowania procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych u nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta.

W kwietniu 2023 r., po ponad dwóch latach prac, powstało Stanowisko Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich ds. Terapii Daremnej na oddziałach internistycznych. Stanowisko uzyskało poparcie Naczelnej Rady Lekarskiej a wiele zawartych w nim opinii zostało uwzględnione w komentarzu KEL NRL do artykułu 33 KEL. Wcześniej, w 2014 r. wydane zostały „Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii”.

Wracając do kwestii czy artykuł 33 nie jest w sprzeczności z przepisami kodeksu karnego dotyczącego nieumyślnego spowodowania śmierci czy też nieudzielenia pomocy? Podeprzyjmy się opiniami dwóch wybitnych polskich prawników – znawców tej problematyki. Jak twierdzi prof. Andrzej Zoll: „jeśli stojące lekarzowi do dyspozycji środki nie są w stanie uratować życia lub zdrowia ludzkiego albo chociażby zmniejszyć cierpienia pacjenta, to odpaść musi, wynikający z normy prawnej służącej ochronie tych dóbr, obowiązek lekarza świadczenia usług leczniczych. Norma prawna nie może od człowieka wymagać czegoś, co nie jest on w stanie, jako adresat normy wykonać”. Podobne stanowisko zajmuje prof. Marek Safjan, twierdząc, że „lekarz nie ma obowiązku podejmowania za wszelką cenę wszelkich możliwych starań, które nie przynoszą już żadnych pozytywnych efektów terapeutycznych, a jedynie wydłużanie umierania i cierpień temu towarzyszących. Takie zachowanie lekarza nie może być w konsekwencji kwalifikowane jako spowodowanie śmierci przez zaniechanie”. Myślę, że wszyscy zgadzamy się z poglądami tych autorów.

Tagi: eutanazja kodeksetykilekarskiej prawo terapiadaremna